La investigación de accidentes se define como 'la técnica utilizada para el análisis en profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los acontecimientos y determinar por qué ha sucedido'.

La investigación parte de que en contadas ocasiones el accidente sobreviene por una causa y está demostrado que confluyen diversas causas encadenadas, lo cual aporta una visión pluricausal. La investigación de accidentes ha de estudiar el análisis causal para identificar las distintas fuentes que intervienen en su materialización y no consideradas hechos independientes, sino interrelacionados.

La LPRL en su artículo 16.3 obliga al empresario a «investigar los hechos que hayan producido un daño para la salud de los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos». De ello se puede deducir que es obligación legal del empresario investigar todos los accidentes laborales con consecuencias lesivas para los trabajadores, lo que resulta insuficiente desde los puntos de vista preventivo y legal.

La ley también establece que el empresario garantizará la protección eficaz de los trabajadores, y esto conlleva la identificación de las causas de los incidentes, ya que son la manifestación objetiva de que no se han controlado las situaciones de riesgo.

El artículo 12.3 de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social (LISOS), que deroga el art. 47.3 de la LPRL, considera infracción grave: «...no llevar a cabo una investigación en caso de producirse daños a la salud de los trabajadores o de tener indicios de que las medidas preventivas son insuficientes».

La investigación debe extenderse a todos los accidentes laborales que sean potencialmente lesivos para los trabajadores, independientemente de sus consecuencias.

Selección de accidentes a investigar

En la realidad, generalmente debido a la falta de medios, resulta prácticamente imposible investigar todos los accidentes, por lo que se hace necesario centrar el esfuerzo de investigación en determinados criterios:

1º.  Investigar todos los accidentes mortales.

2º.  Investigar todos los accidentes graves.

3º.  Investigar aquellos accidentes leves y los blancos (incidentes)

La investigación de todos los accidentes debe favorecerse desde la organización de la empresa. El procedimiento más efectivo es que el técnico de prevención y/o el responsable del área en la que sucede el accidente elaboren y cumplimenten un parte interno donde se detallen las causas del accidente y las necesidades de la empresa para evitar futuros accidentes de naturaleza similar.

No existe un procedimiento único, de valor universal, para la investigación de accidentes. Cualquier método es válido si garantiza el logro de los objetivos, no obstante, se debe tener claro que se trata de una actividad de cierta complejidad analítica y, por ello, sería conveniente disponer de un método o procedimiento debidamente establecido que defina y oriente las tareas a realizar, en qué orden y quién es la persona adecuada para llevarlas a cabo.

Quién debe investigar

No existe una norma general porque esta competencia varía en función del tipo y de la estructura de la empresa. No obstante, se aplican los métodos de investigación de línea y especializada.

• Investigación de línea: el responsable directo de la sección donde se produce el incidente o accidente es quién debe desarrollar la investigación de línea porque:

- Conoce el trabajo y su ejecución.

- Conoce a los trabajadores.

- Posiblemente él aplicará las medidas preventivas.

Si surgen dificultades para identificar las causas o diseñar las medidas, el responsable coordinará el asesoramiento y la cooperación de técnicos especialistas.

•  Investigación especializada: se debe realizar en casos especiales o complejos como en los siguientes supuestos:

- Accidente grave o mortal. Incidente o accidente leve del que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.

- Todos los casos demandados.

- Casos de informe dudoso.

- Sucesos repetitivos.

El fin de la investigación es identificar las causas del accidente. Puesto que dichas causas son generalmente múltiples, diversas e interrelacionadas, es necesario realizar un análisis causal exhaustivo para obtener la información más completa. Debería encargarse de ello un equipo formado por el técnico de prevención, el responsable directo del área y los trabajadores relacionados, con el asesoramiento técnico de especialistas.

Habitualmente resulta difícil conseguir unos resultados óptimos. Debido a que las exigencias técnicas y legales obligan a investigar los accidentes, resulta fundamental identificar las causas y, mediante la aplicación de medidas correctoras, garantizar que no se repitan. En el caso de una complicada identificación de las causas o de dificultades en el control del riesgo, conviene recurrir a técnicos especialistas, tanto de la empresa como externos.

Investigación de accidentes: metodología

Para conseguir una investigación operativa y eficaz, es necesario organizar el proceso en distintas etapas con el propósito de analizarlas de forma independiente. Se contemplan seis fases fundamentales:

• Toma de datos: reproducción de las circunstancias que materializaron el accidente a partir de todos los datos complementarios que ofrezcan una completa descripción así como de datos concretos como: tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o condiciones materiales del puesto de trabajo, métodos de trabajo.
•  Integración de datos: análisis del suceso a partir del tratamiento y la valoración general de la información para interpretar la secuencia del accidente.
•  Determinación de causas: análisis de los hechos y sus motivos para determinar las causas del accidente. Se deben aplicar los siguientes criterios:

- Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias reales, nunca potenciales.

- Son causas reales las deducidas de los hechos demostrados y sistemáticamente estructurados, no las apoyadas en conjeturas.

- Habitualmente existen diversas causas encadenadas.

• Selección de causas: es necesario distinguir las causas que intervienen en el accidente de forma determinante (causas principales) y una vez delimitadas las causas y destacadas las principales, se presentan propuestas para evitar un nuevo accidente. Las causas se seleccionan según los siguientes criterios:

- Ser susceptibles de eliminación en función de criterios sociológicos, tecnológicos y económicos.

- Su supresión debe descartar, en la totalidad o en la mayoría de los casos, la repetición del accidente o sus consecuencias.

• Ordenación de causas: esto permite marcar prioridades en el proceso de implantación de medidas correctoras. Por supuesto, la prevención se garantiza al intervenir en todas las causas, pero hay que actuar en primer lugar sobre las causas principales porque teóricamente es suficiente la corrección de una de ellas para evitar el accidente. Las causas primarias, origen del proceso causal, son consecuencia de errores de diseño o fallos de gestión y es necesario actuar sobre ellas para mejorar la eficacia preventiva ya que originan la mayoría de las situaciones irregulares e incluso determinados tipos de accidentes.

• Medidas a adoptar: el propósito de la investigación de accidentes es diseñar y aplicar medidas que eliminen las causas que lo propiciaron o posibilitaron para evitar que se vuelva a producir. Si generalmente son varias las causas de un accidente, también existirá un conjunto de soluciones entre las que se seleccionarán las más adecuadas en función de los principios generales de la acción preventiva que establece la LPRL en su artículo 15.

• Otros criterios a considerar en la elección de las medidas:

- Estabilidad: sus efectos no deben desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo.

- No desplazamiento del riesgo: la eliminación de un riesgo en un puesto de trabajo no debe crear otros riesgos en ese o en otros puestos.

- Alcance: la medida debe resolver el mayor número de problemas y su implantación beneficiará a la mayoría de trabajadores potencialmente afectados.

- Coste para el trabajador: si las medidas significan molestias para el trabajador, pueden resultar poco eficaces.

- Coste para la empresa: se adoptará la medida que suponga un coste menor de las que garanticen un nivel equivalente de eficacia preventiva, pero nunca el coste reducirá la eficacia preventiva de la medida.
 

Fuentes

- Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales, www.funprl.es

- Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, www.insht.es

- LEY 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.

- Real Decreto Legislativo 5/2000, de 4 de agosto, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social

Beatriz Remón
Dpto. de Prevención de Riesgos Laborales de CEN